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生年月日：年 19641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004月 —以下から選択してください—123456789101112日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031
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